神津 仁 院長

神津 仁 院長

1999年
世田谷区医師会副会長就任
2000年
世田谷区医師会内科医会会長就任
2003年
日本臨床内科医会理事就任
2004年
日本医師会代議員就任
2006年
NPO法人全国在宅医療推進協会理事長就任
2009年
昭和大学客員教授就任
1950年
長野県生まれ、幼少より世田谷区在住。
1977年
日本大学医学部卒(学生時代はヨット部主将、
運動部主将会議議長、学生会会長)
第一内科入局後、1980年神経学教室へ。
医局長・病棟医長・教育医長を長年勤める。
1988年
米国留学(ハーネマン大学:フェロー、ルイジアナ州立大学:インストラクター)
1991年
特定医療法人 佐々木病院内科部長就任。
1993年
神津内科クリニック開業。
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一過性全健忘 Tangent Global Amnesia

 「おかしいんですよ、私は全然覚えていないのに、夫が『洗濯物を干しながら、なんか変なことをいってたぞ』っていうんです」
 これが典型的な一過性全健忘(以下TGA)の患者の訴えだ。周りに人がいれば、その事実の検証は出来るが、そうでなければ見過ごされてしまうことも多い。診察に来る時には、家族がその異常に気づいているので、詳しく話を聞くことでおおよそどんなことが起きたのかがわかる。以前診察した患者は、このTGAを繰り返していた。


■77歳女性とその家族の話を聞く
 少し小太りの、目鼻立ちがくりくりっとした可愛い老人のAさんが、娘さん二人を連れて来院したのは6月のやや暑い午後のことだった。
 「私がおかしいって娘がいうので診てもらいに来ました」と戸惑いを見せながら診察室に入ってきたAさんに椅子をすすめて、娘さんたちにも座って頂いた。まず最初に口火を切ったのは次女のBさんだった。
 「60歳の時の2月に、家の前の道路で雪かきをしていて『なぜ私がここにいるの?』と変なことをいったので、私の家の近くのY病院に連れて行って、頭のCT検査などをしてもらいました。本人に確認すると、この間1-2日の記憶がないようでした」
 次に長女のCさんが、「64歳の時、スポーツジムで水泳をしていたらしいんですが、その間1時間の記憶がないらしいんです」さらに、「69歳の時ですけれど、夕食を作っているところから数時間の記憶がなくなっていて、父に『夕食はだれが作ったの?』と繰り返し尋ねたので、Y病院を受診し、T大学病院に紹介されて入院したことがありました」と話を継いだ。「その2年後も夕食の支度をしていて変なことをいっていたし、昨年は障子張りをしていて『だれが貼ったの?これ』といっていました」つけ睫毛のエクステを着けて、ピンクの口紅を付けたAさんは、少し前までメンソールのたばこを一日10本ほど吸っていたようで、「入院して吸えなくなったのは困ったわ」と笑った。


■T病院に入院
 T病院のカルテを入院記録から読んでみた。
「入院時現症:身長149cm、体重70kg、血圧118/80、脈拍80/m(整)、体温35.6℃、意識清明、精神状態正常、神経学的診察正常、眼瞼結膜正常、頸部リンパ節触知せず、咽頭に発赤(+)、胸部打聴診正常、腹部診察所見正常」
「入院時検査所見: 緊急CT:W.N.L.。血液検査:WBC12800、Hb14.4g/dl、Plt19.6、TP7.5g/dl、AST18、ALT18、TB0.9、BUN24、Crt0.6、Na144、Cl106、K4.0、Ca9.6、CK117、CRP0.8。心電図検査:W.N.L.。胸・腹部X-P:正常」
 入院後の経過を見ると、入院時の白血球増多は咽頭炎のためと考えられ、入院後速やかに正常化している。入院時の緊急CTに目立った所見はなかったが、頭部MRIにて左視床にラクナ梗塞を認めた。

 頭部MRAでは、椎骨動脈~脳底動脈は内頚動脈系に比して低形成であり、後大脳動脈は後交通動脈を介して描出される正常variationと考えられる所見だった。頸動脈エコーでは優位な狭窄はなし。75gOGTTは「耐糖能異常」を示していた。


Aさんの体験を図にすると、こんな状況だ。

タバコを止めること、コレステロールの正常化、ラクナ梗塞を認めるため、TIAの合併も考慮して、脳循環改善剤、抗血小板薬を用いた再発予防などが治療として選択された。


■TGAとは
 健忘を時間的に分類すると、「前向性健忘」と「逆向性健忘」とに分けられる。前向性健忘は、受傷などをした時点以降の記憶が抜け落ちる状態。記銘、すなわち新しい物事を覚えることができなくなってしまう状態をいう。また、逆向性健忘は、受傷・発症より昔の記憶が抜け落ちた状態で、記憶を呼び出す想起の障害つまりある地点から遡っての記憶が引き出せない状態のこと。よくドラマなどで使われる「ここはどこ?私は誰?」はこの逆向性健忘と解釈できる。


 TGAは、突然発症する24時間以内の著明な前向性健忘と様々な程度の逆向性健忘を特徴とする記憶障害で、回復後も発作中の記憶の永続的欠落を伴う。前向性健忘は復唱等のimmediate memoryは保たれるが、recent memoryが著明に障害される。罹患率は、10万人に対して3.4~10.4人。男女差はなく、中高年に多く、51歳から80歳の間にみられるとの報告がある。ほとんどが単発で、7年間follow upした研究では、繰り返し起きる割合は8%と少ない。発作の持続時間は、15分から48時間で、平均7.4時間とする報告がある。発症の機序は明らかになっておらず、血管障害、片頭痛、てんかんなどとの関係が示唆される。そのため、以下の疾患との鑑別診断が必要だ。

Hodgesらによって、以下の診断基準が示されており(Hodges et al., 1990)、Aさんの場合には、
1)から 7)までのいずれもが該当すると考えられる。

1) 発作中の情報が目撃者から得られる
2) 発作中、明らかな前向健忘が存在する
3) 意識障害はなく、高次脳機能障害は健忘に限られる
4) 発作中、神経学的局所徴候はない
5) てんかんの特徴がない
6) 発作は24時間以内に消失する
7) 最近の頭部外傷や活動性のてんかんのある患者は除外する


従来より、TGAの原因は明確ではなかったが、最近では「静脈うっ滞による海馬CA1の機能不全により出現する一過性の健忘を来す疾患」ととらえることがBartsch Tらによって提唱されている。


Bartsch Tらの論文には、上の図のようにMRIで海馬静脈のうっ滞する画像が示されている。私も、何人かのTGAの患者のDiffusion-Weighted MRIを高解像度(3mm thin slice)で撮影する試みを何回かしているが、なかなか思うように証明することが出来ないでいる。こうした稀な疾患をきちんと取りまとめて臨床研究をするには、やはりセンター方式で多くの患者を集めることが必要だ。発症後2-3日くらいがタイミングとしては良さそうなので、今後も辛抱強く待ってみたいと考えている。


■TGAの歴史
 2017年に出版されたLarner, A.J.のmonographである「Transient Global Amnesia」によれば、1909年にフランスのBenonが”ictus amnestique(健忘発作)”としてTGAの典型例とほぼ同様の4症例を報告したのが最初であろうと書いている。その後、神経内科医として著名なC. Miller FisherとRaymond D. Adamsが1958年に12例の比較的典型的な病像を呈する症例を報告し、これを「Transient global amnesia」と名付けた。疾患の形が整うと、それから先の病態解明の進歩は加速する。そうした意味ではFisher & Adamsの功績は大きいものがあるが、1964年に17症例を加えて考察した際に、考えられる原因として”a special type of focal cerebral seizure”としていて、当時の医学・医療の限界が示された結果となったのは致し方なかった。



■Aさんのその後
 Aさんの外来通院はその後しばらくして途絶えた。我々のような地域のクリニックでは、追跡研究をするのはなかなか難しい。大きな変化があって他の医療機関に転院した場合や、家族の都合で急に転居する場合もある。丁寧に挨拶に来られる場合も少なくないが、そうでない場合に、わざわざ電話をかけて来院を強制したり勧誘したりすることは出来難い。無事にどこかで元気でいてくれることを祈るしかない。私の所では、カルテの保管義務である5年より長い10年間保存している。たまたま10年ぶりに来院して「まだ私のカルテがあったのですね」と感心してくれる患者も少なくない。いつかまた、Aさんの元気な顔を見てみたい。


<資料>

1) Spiegel D.R., Transient global amnesia
current perspectives, Neuropsychiatric Disease and Treatment, 13. p2691-2703, 2017.
2) Bartsch T., Deuscl G., Transient global amnesia
functional anatomy and clinical implications. Lancet Neurol., Feb;9(2), p205-2014, 2010.

2018.7.1 掲載 (C)LinkStaff

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