神津 仁 院長

神津 仁 院長
1999年 世田谷区医師会副会長就任
2000年 世田谷区医師会内科医会会長就任
2003年 日本臨床内科医会理事就任
2004年 日本医師会代議員就任
2006年 NPO法人全国在宅医療推進協会理事長就任
2009年 昭和大学客員教授就任


1950年 長野県生まれ、幼少より世田谷区在住。
1977年 日本大学医学部卒(学生時代はヨット部主将、
運動部主将会議議長、学生会会長)
第一内科入局後、1980年神経学教室へ。
医局長・病棟医長・教育医長を長年勤める。
1988年 米国留学(ハーネマン大学:フェロー、ルイジアナ州立大学:インストラクター)
1991年 特定医療法人 佐々木病院内科部長就任。
1993年 神津内科クリニック開業。

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春に逝く人

 今年の春は天候が不順で花を愛でている時間が取れなかった。クリニックの近くで下馬という場所の古木の桜がいい枝ぶりなので、walkingの度に写真を撮っている。さながら定点観測をしているようなものなので、「定点の桜」と称して季節ごとにFacebookに載せている。


 この古木の枝葉は、夏には深い日陰をつくって人を憩わせ、冬には葉を落として日差しを入れて陽だまりを作ってくれる。満開の花びらをつけたそれは豪華絢爛で、見る人の目を楽しませるだけではなく、遊歩道をピンクに染めて散る花びらを思わず両手に集め、童心に帰ってそよ吹く風に流す楽しみも与えてくれる。



■緩和ケア病棟からの依頼
 秋も深まったある日のこと、「末期の患者さんで在宅で診てもらいたい方がいるのですが」と某大学病院の医療連携室から連絡が入った。住所を聞くと太子堂だという。我々の診療圏内だ。在宅看取りの患者さんの診療はこちらにそれなりの覚悟がないと良い医療を提供することは出来ない。
「一度ご家族に来てもらえればありがたいのですが」
「わかりました、お伝えしてみます」
この電話を受けて数日してご家族が見えた。診察室で私が作成した「7ステップでわかる在宅医療ハンドブック」を渡し、神津内科クリニックで行う訪問診療の内容について詳しく説明をした。所々に頷きながら、奥さんは在宅訪問診療の内容を大変良く理解をしてくれて、夫をしっかりと自宅でケアしたいという強い意志を私に伝えてくれた。


 緩和ケア病棟は、本院とは少し離れたところにあって、待つようにといわれた談話室は午後の日差しが入って、まったりとした時間が流れる静かな環境にあった。しばらくすると訪問看護ステーションの所長とケアマネジャーが速足で階段を上ってきた。「先生、先にいらしてたんですね。ちょっと場所がわからなくて遅れてしまいました、すみません」と少し息を切らして挨拶をした。こちらはそろったが、病院側のスタッフがまだ集まらないというので、ミーティングルームへ移り自己紹介をしながらしばらく雑談をしていたが、主治医と緩和ケア科の科長が来てミーティングが始まった。


「えー、診断は膵臓癌・直腸癌術後、高尿酸血症です。平成〇年〇月〇日に直腸癌・膵臓癌の診断のもとに本院外科にて低位前方切除・脾合併膵体尾部切除を行いました。人工肛門を増設し、ストーマを装着。補助化学療法としてTS-1内服するも、下痢の副作用で継続できず、低栄養状態のため〇月〇日に緩和ケア病棟に入院となりました。入院後に左感染性眼内炎を併発し、〇月〇日に左硝子体除去術を行いました。胸部CTにて転移を疑わせる胸水貯留を認めましたが、ご本人ご家族とも、化学療法などの積極的治療を望まないことから、在宅医療の導入となったcaseです」


ミーティング後に病室を訪ねると、ベッドの上に痩せこけたKさんがいた。見るからにガン末期といった状態で、聴診器をあてると皮下脂肪のない肋骨には隙間が出来た。
「退院した後にKさんを診せて頂く神津です。宜しくお願いします」と挨拶すると、Kさんは細くなった手を差し出した。
「退院したらウナギが食べたいんだよ」そういうKさんの目はしっかりとしていた。握手する手にも力がある。ひょっとして在宅で良くなるかもしれない、そう思ったのは満更当てずっぽうでもなかった。


■Kさんの復活
「私はね、この地域の若大将っていわれてたんですよ。ダンスも上手くてね、もてたねぇ」と、何回かの訪問診療の時に、いつもの椅子に座りながら笑いながら話してくれた。


 在宅医療を導入すると、多くの患者さんが元気になる。病院食はたしかにマズイ。プライバシーもないから天井を見て暮らす他はない。在宅では自分の口にあったものを少しずつでも食べられる。酒もたばこも音楽を聴くのも自由だから、心が軽くなる。家族や知人との語らいが、心安らぐ1/fのリズムになってからだを包む。Kさんも、自宅で奥さんにわがままをいいながら元気になっていった。


 実は、大学病院の主治医が「胸部CTにて転移を疑わせる胸水貯留を認めました」といっていた影は、ミノマイシンの投与により消失した。MRSAが大学病院の病棟で感染し、気管支肺炎、胸膜炎を起こしていたのだ。次第に栄養状態が改善するとともに、KさんのADLも改善していった。Kさんの復活だ。その詳細を大学病院の医師たちにも報告した。


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〇〇大学病院
化学療法・緩和ケア科
〇〇先生、〇〇先生


拝啓 師走の候、時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。日頃は大変お世話になっております。10月より在宅診療を導入したKさんのその後の経過をご報告いたします。
 退院後しばらくお家に慣れない時期がありましたが、服薬調整、気管支肺炎(MRSA)の治療、歩行リハビリなどが奏功して、体力が徐々に回復し、現在60m~100mほど一本杖で歩行可能となっております。ご自分のお好きな食事(明太子、うなぎなど)を少しずつ召し上がれるようになり、食べる喜びも感じられているようです。
 検査値もT.P. 6.8g/dl, Alb 3.1g/dl, Hb 9.9g/dl, CRP 0.23mg/dl(-)と改善傾向です。
 本日撮りました写真を添付いたしますので、ご想像いただければと思います。
 末尾になりましたが、年末になり病院スタッフの方々は大変と思います。お世話になりましたスタッフご一同様にくれぐれもよろしく申し上げてください。

敬具


神津内科クリニック
院長  神津 仁


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その後もKさんは自分の力でリハビリに励み、気力を振り絞って家族のために頑張った。室内歩行から室外歩行、自分の行きたいところへ自分の足で行きたい、そのために一歩一歩活動範囲を広げていった。しかし、元々フレイルな身体で背が高く、時々立ちくらみを起こして、転倒をすることも少なくなかった。秋に退院して、年を越せるかと病院スタッフにいわれていたKさんだが、すでに夏を迎えていた。


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〇〇大学病院
化学療法・緩和ケア科
〇〇先生、〇〇先生


拝啓 梅雨明けで暑い日が続いておりますが皆様お元気のことと思います。日頃は大変お世話になっております。昨年10月より在宅診療を導入したKさんのその後の経過をご報告いたします。
 5-6月までは、夜間にトイレに起きる時や昼間に急に立った時に起立性調節障害によるめまいと転倒を繰り返していましたが、7月に入ってからはそうした兆候もなく、我々が帰るときには立って見送ってくれるようになりました。週に何回かは近くの世田谷観音まで30-40分の散歩をされ、その1/3はご自分で歩いております。
 検査結果は同封いたしましたように、貧血は多少の改善を見て、蛋白もまあまあですが、CEA,CA19-9はなお上昇を続けております。他のがん患者さんでも、日常の身体活動や元気さとtumor marker検査値は比例しないようで、数値を患者さんとご家族にはお知らせせずに、watchしております。
 末尾になりましたが、お世話になりましたスタッフご一同様にくれぐれもよろしく申し上げてください。昨日撮りました写真を添付いたします。

敬具



神津内科クリニック
院長  神津 仁


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■秋から冬へ
 その年の夏は猛暑で暑い日が続き、うるさいほどの蝉時雨の中を毎週の訪問診療は続いた。PTに付き添われ、Kさんは行動半径を広げて近くの寺まで行くことが出来た。この寺は旧日本軍の特攻隊員、陸軍2,000名、海軍2,615名の英名を刻んで、今日の繁栄と平和を祈り祭っている。戦争を経験したKさんは何を祈ったのだろうか。
元気になってADLも上がって来てはいたが、癌の進行は止まったわけではない。CEA、CA19-9は検査の度に上昇を続けていた。DPCの導入があってから、日本の大学病院では急性期以外の患者の状態に関心を示さなくなった。いや、関心はあっても退院した患者のその後の情報は地域からfeed backされることは稀になった。その間隙を埋め、情報の非対称性を補うために、私は大学病院の元主治医に宛てて報告の手紙を書き続けた。


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〇〇大学病院
化学療法・緩和ケア科
〇〇先生、〇〇先生


拝啓 今年も猛暑で熱中症の患者さんも多かった夏ですが、ようやく涼しくなってまいりました。日頃は大変お世話になっております。昨年10月より在宅診療を導入したKさんのその後の経過をご報告いたします。
 かかりつけの歯科が渋谷にあるとのことで歯槽膿漏の治療が出来ないでいましたが、昨月から在宅歯科診療をお願いし、大変うまく治療が出来るようになりました。
 検査結果は同封いたしましたように、CEAはなお上昇が続き、CA-19-9は70000以上でscale outしてしまいました。しかし、ご本人の体調は良く、現在の治療とケアを続けていく他はないと考えております。奥様も白内障の手術をされて、さらに美人になられましたので、写真を添付させていただきます。
 末尾になりましたが、お世話になりましたスタッフご一同様にくれぐれもよろしく申し上げてください。

敬具


神津内科クリニック
院長  神津 仁


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■最後の報告書
 在宅医療を導入してから1年が過ぎ、1年半に手が届こうという時に、Kさんの病状は大きく変化した。2月23日に突然人工肛門から多量のタール便が排出され、意識朦朧、起床困難となり、同時に左不全片麻痺、左方共同偏視が出現した。連携病院の脳外科部長をしていた友人に頼んで、緊急で診てもらったところ、脳内出血だった。肝転移も腹腔内転移もあって、やはり癌の進行は防ぎようもなかった。しかし、自宅で過ごしたこの期間は、Kさんにとってもご家族にとっても大切で幸せな時間だったと思う。大学病院の緩和ケア病棟のベッドの上ではとうてい得られなかった珠玉の時間だ。その時間を共有できた我々も本当に幸せな時を過ごせたと思う。今も、午前の外来を終えて駆け付けた時に、春の午後の優しい光が入るベッドの上で、家族や友人に見送られて笑顔で逝ったKさんを思い出す。


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〇〇大学病院
化学療法・緩和ケア科
〇〇先生、〇〇先生


拝啓 ようやく暖かくなってまいりましたが、皆様いかがお過ごしのことでしょうか。日頃は大変お世話になっておりますが、残念ながら、Kさんは、平成24年3月3日の午後12時39分にご自宅で永眠されました。以下経過をご報告いたします。
 先生にご報告申し上げていた通り、次第に栄養状態が改善するとともにADLも改善し、室内は杖歩行、外出時車椅子と100-200mの歩行が可能となり、近くのレストランの利用も可能でした。
 以前から起立性調節障害による転倒を何回か繰り返していましたが、1月26日に前方へ倒れて前額部を挫滅し、出血多量のためT病院外科にお願いして縫合して頂きました。しばらくは小康状態でしたが、2月23日に突然人工肛門から多量のタール便が排出され、意識朦朧、起床困難となり、同時に左不全片麻痺、左方共同偏視が出現しました。経口摂取不能のため、止血剤静注、皮下輸液を23日より開始。27日にはタール便の消失と意識も覚醒化して小康状態を得たため、慢性硬膜下血腫や脳転移のR/Oを目的にT病院脳神経外科でCTを撮って頂きました。その結果、脳内血腫があり、脳転移はなく、肝転移、腹腔内転移を指摘されて、その日のうちに帰宅して「在宅での看取り」の準備をすることになりました。
 この前後から、flapping tremorが出現し、意識がはっきりする時と朦朧状態とを繰り返すようになりました。はっきりした時には訪ねてきた会社の友人と話をしたり、奥さんと葬式の相談をしたりしていたようです。その後何回か皮下輸液のチューブを自己抜去した後、3月2日、3日と静穏となり、前述の通り、奥様、お子さんたち、お孫さんたちに囲まれて静かに息を引き取りました。
 私は外来が終わった後1時頃に駆けつけて、まだ温かいうちに死亡確認をいたしましたが、Kさんのお顔は笑顔でした。周囲も温かい雰囲気で、在宅医療の良さを改めて認識した次第です。
 末尾になりましたが、お世話になりましたスタッフご一同様にくれぐれもよろしく申し上げてください。

敬具


神津内科クリニック
院長  神津 仁



東風吹かば にほひおこせよ 梅の花 主なしとて 春を忘るな

(拾遺集 雑春・菅原道真)


(※尚このEssayの掲載については、ご家族の了承を得たことを付け加える)


<参考資料>
1. 7ステップでわかる在宅医療ガイドブック: http://www.sypis.jp/pdf/zaitakug.pdf

2017.5.1 掲載 (C)LinkStaff

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