地域医療を支えた東北大学病院の教え - シミュレーションできるくらい準備せよ

私はもともと外科の医師だったのですが、外科では毎日のように手術があります。若手だった頃、何も考えずに手術室に入ると、怒られていたんです。手術には通常ですと3人、多くて4人、最少だと2人で入ります。3人の場合はメインの術者、患者さんを挟んで向かい側に第一助手がいて、2人で開腹などの手術をしていきます。そして鈎引きという第二助手を務めるのが新人です。
今は腹腔鏡下の手術が多くなったので、少し違う体制なのですが、開腹手術の頃はそういう体制でした。当時の第二助手が何をするのかというと、筋鈎というL字型の道具で術野を引っ張って広げ、術者の視野を作ります。第二助手は手術に手を出すことがなく、筋鈎を引っ張りながら、手術を見ているだけなんです。そうすると、予備知識がなくても、言われた通りにすればいいだけなので、仕事ができるわけですね。
それがいけないということを指導医の先生方から繰り返し言われていました。

いずれは自分が第一助手や術者になるのだから、その予習として、どういう手術で、どういうストーリーで進めるのかをある程度、頭に入れるべきだということをよく言われていました。
術者になると、向かい側の第一助手に入るのは指導医としての指導教官で、「ここを切れ」「ここはこうしろ」と教えてもらいながら、手術をしていきます。これは全国どこの外科でも同様で、標準的な外科医はそういう指導を受けていたはずです。
そこで「次は何をするのか」ということを指導医の言う通りにしていくことを私たちは「ここ掘れワンワン」と言っていました（笑）。でも、その姿勢が怒られるわけです。もちろん指導医に教えてもらいながら手術をするのですが、いくら予習しても、次にどうしたらいいのか分からず、途方に暮れるんですね。
最終的には指導医から「ここを切れ」「ここを展開してみろ」というサジェッションを受けながら進めるのですが、その前に「どういうことをするのかという手順をきちんと頭に入れておけ」と言われていました。開腹手術の術者になった場合、どういう手順で行うのか、どこにどういう血管や神経が走っているのかなどをきちんとリアルに頭に入れて、開腹から閉腹までを頭の中で一巡させてから手術室に来いということですね。
私たちの時代ではノープランで手術室に行くのは許されないことだったんです。

私が石巻赤十字病院で災害対応担当になったのは2007年ですが、それからこの教えの通りに災害時の対応についてもリアルな準備を始めました。
災害が起きたときに、被災地の病院として最も大事なことは迅速な初動対応と被災者の受け入れ体制の確立です。「大きな災害がありました」「では、どうしますか」というときにはリアルなマニュアルが必要です。頭の中でイメージできるマニュアルを作り、それを周知することで、標準化を図るという作業をしていかなくてはいけません。
ところが、これを言うと怒られるかもしれませんが、自治体などで作っているマニュアルは「火事が起きたら逃げましょう」というような総論的、観念的でもうひとつ具体性に欠けるものが多いです。運転免許証の更新のときにもらう教本のように、当然のことだけが書いてあるマニュアルだと、「この場合にはどうするべきなのか」という深いところが分からないんですね。
そこで私は災害対応担当になったことを機に、ディテールまで突き詰めたマニュアルを1年がかりで作りました。そのマニュアルには災害時に立ち上げるトリアージエリアなどの新設部門を含む各部門の責任者を可能な限り実名で記載したほか、発災時の初動体制の確立に必要な指揮命令系統、災害対応のための新設部門の配置、必要な物資や備品の種類、数量、保管場所、管理責任者などがすぐに検索できるサイトマップ形式を採用しました。
そして、マニュアルに記載した災害対応が本当に機能するかどうかを検証するために、2008年1月から机上を含め、3回の訓練を行いました。その訓練のたびにマニュアルを手直ししていった結果、職員全員がマニュアルの内容に精通するようになったんです。

これは道楽みたいなもので、面白半分で始めました。この企業と組まないと災害時に対応できないのだと真剣に考えたものではなく、医療関係者以外の方々と個人的にお付き合いしていた中で生まれたネットワークを活かしていこうというものです。例えば積水ハウスの方は自宅を積水ハウスで建てたことで知り合いましたし、ドコモショップ石巻店の方は石巻での飲み友達だったんです。石巻市内の飲食店の寄り合いである四粋会というものがあり、私がよく行っていた飲食店のマスターが四粋会のメンバーだったので、「私たちも手伝いたい」というお話をいただいたんですね。それを病院に持っていくと「やりましょう」ということで、災害時の応援協定を結びました。したがって、これは「準備」というよりも「たまたまあった個人的ネットワーク」ですね。

これは私のアイディアというよりは石巻赤十字病院の医療社会事業部での同僚で、災害救護係長だった高橋邦治さんの力が大きいですね。高橋さんが「地域の組織と顔見知りになっておいたうえで連携した方がいい」という意見を出してくれて、消防、保健所、警察、自衛隊、医師会、近隣の病院などの関連機関の担当者の方々に集まっていただいたんです。
そして「宮城県沖地震が来たら、私たちの組織ではこうします」ということを発表し合ったり、名刺交換をする中で個人的なコネクションができていきました。これは災害が実際に起きたあとにも非常に有効でした。

例えば、信号が壊れている地域があり、警察に問い合わせようとしても、警察に知り合いがいなければ代表番号にかけるしかありません。そうすると「私は実はこういう者でして」と自己紹介して、「ご担当の方を教えてください」とスタートせざるをえないわけです。警察にとっても「あなたは誰」みたいな状態でしょうから「折り返し電話します」となり、忙しい災害現場なのに時間がかかってしまいます。
しかし、事前に顔見知りになっている人が警察内部にいれば、代表番号にかけても「何とかさん、お願いします」と取り次いでもらえたり、個人の携帯電話にかけることもできます。こうした繋がりは情報を収集したり、連携をしていくにあたり、圧倒的に意味があります。こうしたネットワーク協議会を作ったのは準備と言えば準備ですし、手術のシミュレーションのように「リアルに考える」ことが功を奏したのだと思います。

同じですよね。手術の教科書を読めば「ああ、そうか。虫垂炎の手術はこうするんだ」という流れを簡単に理解できますが、それを現場で「はい、やって」と言われても普通はできません。開腹の虫垂炎切除であれば、指導医から「どこを切るの」「何センチ切るの」「何を目安にどうやって切るの」と聞かれ、「こう切ります」と答えると、「いや、もう少し上の方がいい」と指摘されるといった繰り返しがあります。
手術は非常にリアルな作業なので、リアルにイメージして、リアルに準備することが重要なんです。私はそれを習ってきたので、災害がリアルに起きたときにはどうするのかを突き詰め、準備をしていました。演劇もそうですよね。役者の方々は最初から終わりまでをリアルにイメージして芝居をされていますが、そういう準備を医師もするべきです。
特に若手の外科の医師には「準備をせずに手術室に来てはいけない」と伝えたいです。

（6月号に続く）