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関西国際空港対岸の独立型三次救急医療施設
大阪府立泉州救命救急センター

 大阪府立泉州救命救急センターは大阪府の南部地域における救急医療体制の「最後の砦」として、地域住民の信頼に応えている。いわゆるER型ではなく、三次救急のみを対象とした独立型の救命救急センターであり、それぞれの専門科に依存することなく、患者受け入れから診断、根本的治療までを一貫してセンター内で完結する。
  また救急診療以外の様々な活動も特筆に価する。地域の消防と連携し、救急隊員や救急救命士に対しての教育や、臨床研修、さらには災害拠点病院として航空機事故や震災などの災害に対し、適切な緊急医療を行う体制を整備している。
  今回は松岡哲也所長にお話を伺った。



松 岡 哲 也 所長

  松岡哲也所長は1957年に山口県下関市で生まれ、1985年に大阪大学医学部を卒業した。卒業後は大阪大学医学部特殊救急部(現 高度救命救急センター)に入局する。その後、西宮市立中央病院で外科医として研鑽を積み、岩手医科大学に移り、岩手県高次救急センター(現 岩手県高度救命救急センター)に勤務する。その後、大阪大学に戻り、カリフォルニア州立大学デービス校の外科系研究室に研究留学する。帰国後、大阪大学を経て、1998年に大阪府立泉州救命救急センターに医長として赴任する。2002年に副所長に就任し、2005年6月より所長を務め、現在に至る。
 
  <病院の沿革>


  関西国際空港の建設地が泉州沖と決定したことにより、1978年頃から対岸地域(大阪府泉佐野市)の埋め立ての必要性についての検討が始まった。実際に埋め立て工事が始まったのは1988年のことである。その場所は「りんくうタウン」という愛称で呼ばれることになり、JR、南海電鉄の駅の設置も決定した。自動車道も整備され、阪神高速湾岸線、阪和自動車道関西国際空港線の建設が進んだ。
一方で、関西国際空港開港を見据え、対岸であるりんくうタウンに高度救急が可能なセンターの開設が急がれた。泉州地域には市立病院は多数あるものの、重症外傷や脳血管障害などの急性疾患に対する外科的処置や集中治療を行える医療機関が存在しなかった。松岡所長は「空港の近くであるからこその救急医療施設ということに加え、この地域には三次救急医療施設がありませんでしたので地域の救急をより充実させようという大阪府の事業の一環でした」と話す。

 1994年の空港開港と時を同じくして、大阪府立泉州救命救急センターも開設された。
  ICU 8床を含む30床を有し、手術室は2室完備している。1室は脳外科などが用いるクリーンルームとなっている。そしてスタッフ医師15名、非常勤医師7名、パラメディカルを含めた総職員数は100名におよび、恵まれた環境で高度な救急医療を提供することになった。
「りんくうタウンの町開きより前に開設されたので、まだ全日空ゲートタワーホテルも建設中で、関西エアポートワシントンホテルもなく、野原が広がっており、信号もないようなところに、このサイコロのような建物ができたんですよ。その後、企業も増え、駅の南側にアウトレットモールが出来るなど、街の様子も多少変わっていきました。」




 その後、市立泉佐野病院が隣地に移転し、市立泉佐野病院感染症センターも併設され、3施設を合わせた、りんくう総合医療センターとなっている。市立泉佐野病院は移転に際し、循環器内科・外科チームの体制を厚いものとした。このため虚血性心疾患に関してはプレホスピタルの段階で市立泉佐野病院の方へ搬送されるようになった。
泉州救命救急センターの受け入れ患者数は年々増加し、2001年までは600人前後で推移していたが、2002年以降は増加し、現在は800人前後となっている。開設当初は直送と転送が同じ割合であったが、最近は直送が転送の2~3倍であるという。手術数も年間約400例と多く、泉州地域の唯一の三次救急医療施設として、その存在を確かなものにしている。
 
  < 病院の特徴>

◆ 外傷診療
  大阪府立泉州救命救急センターの診療における大きな特徴が外傷治療であることはよく知られているが、その歴史は大阪大学の「特殊救急部」に遡る。松岡所長は「何ゆえに特殊かと言いますと外因性患者を主体的に診るということなんです。以前は、災害外科という呼び方もされまして、外傷外科に力を入れて診療を行っていました。阪大でのその流れを汲んだ医師がこちらに来て、認知されていたとは言い難いこの分野を牽引してきたんですね。東の日本医大、西の阪大とも言われていましたが、日本の外傷診療をリードしてきた自負があります」と語る。

  交通事故などによる大きな外傷の場合、頭部、胸部、腹部など専門に分けて治療していくことは不可能であり、以前は医師の知識よりも、その場にいた専門医のパワーバランスなどで治療のプライオリティーが決定されがちであった。そこで全体を見て、コーディネートしていく医師の存在が必要になったのである。外傷診療では最初の1時間が勝負であり、即座にプライオリティーを決定していく力が求められる。そのためには若手医師の教育が欠かせないが、オンザジョブの中で多専門領域にまたがる千差万別な重症外傷患者の診療をトレーニングすることは容易なことではない。そこで、救急医療分野を中心とした新たな教育手法としてオフザジョブトレーニングが用いられるようになっている。これは模擬患者やシミュレーションなどを駆使した問題解決型の研修であるが、外傷診療では、大阪府立泉州救命救急センターがJATEC(Japan Advanced Trauma Evaluation and Care)の開発に指導的な役割を果たしてきた。また救急隊に対してはJPTEC(Japan Pre-hospital Trauma Evaluation and Care)という研修コースがあり、外傷救護の標準カリキュラムとなっている。
  さらに泉州救命救急センターでは、外傷患者の全身管理から根治的な手術まで同一チームで完結できるシステムが構築されている。松岡所長は「胸部、腹部外科の専門医であれ、脳神経外科や整形外科の専門医であれ、外傷診療に対する共通言語というか、共通理解があって、短時間に、しかも集約的に専門的治療が提供できる体制が整備されなければ重症外傷患者さんを確実に救命し、最高の機能予後を導くことはできないのです。各科対応形式の救命センターでは、共通言語や共通認識は確立しがたく、特に時間の点で迅速性にかけます。その点、当センターのような診療形態の利点は大きいといえます」と語る。

◆ 内因性疾患:脳血管障害,地域の集中治療室としての救命センター
  外傷診療に定評がある大阪府立泉州救命救急センターであるが、外因性と内因性疾患の入院数はほぼ同数である。内因性疾患の中で多いのが脳出血、くも膜下出血などの脳血管疾患である。特にくも膜下出血の治療のポイントは、一つには再出血を予防するための止血術であるが、頭蓋内圧のコントロールも重要な要素となる。さらに重篤な合併症である血管攣縮の予防として厳密な輸液管理を行い、血管内ボリュームを保つ必要がある。しかし心機能の低下した高齢の患者さんに大量輸液を行えば、心不全になるなどリスクもあり、循環器の管理も怠ることができない。
  「我々の施設では泉州方式の輸液管理方法を考案し、血管内容量を厳密に保つようにしています。この輸液管理を行って4年になりますが、臨床上問題になる血管攣縮を見たことはありません。また、クリッピング術や血管内治療と、確実な脳圧コントロールにより、一般的には治療対象にさえならなかった重症度の高い症例でも、日常生活が可能になったり社会復帰されている患者さんがたくさんいらっしゃいます。」
  その他、吐下血、重症膵炎、原因不明の意識障害など雑多な重症急性内因性疾患患者が搬送されてくるが、それらの症例に対しても自施設内で的確な呼吸循環管理と原疾患の治療を行う。また、近隣医療機関の集中治療室の役割も担っており、「肺炎で他の病院に入院していた患者さんの呼吸管理や、敗血症から多臓器不全に陥った患者さんの呼吸循環管理や透析療法などを行って、元の病院にお帰り頂いています。外科的インターベンションだけでなく全身管理もきちんと行って、地域にとっての集中治療室でありたいと願っています。」
  脳血管疾患では、回復期リハビリテーション病棟との緊密な連携が不可欠である。大阪府では地域リハビリ事業に力を入れており、大阪府立泉州救命救急センターでもリハビリ病棟の空床状況の把握に努めている。連携先としては泉佐野市の佐野記念病院、泉南市の野上病院など、泉州二次医療圏の回復期病棟を有する病院が挙げられる。

◆ プレホスピタルケア
  メディカルコントロール体制の確立とともに、救命士の行う病院前救護の質の保障に関しても救命センターは重責を担う。現在全国的に、CPA症例に関するメディカルコントロールが盛んであるが、外傷診療においてもプレホスピタルケアの必要性は極めて高い。特に外傷患者の重症度および緊急度を判断し、的確な搬送先医療機関を選定することが重要である。
  大阪府立泉州救命救急センターでは、外傷患者の搬送先選定プロトコルも策定し、活動指針を示している。松岡所長が「外傷診療では、いわゆるグラウンドゼロも大事です。救急救命士のスキルアップとともにメディカルコントロールをいかに充実させるかということを考え、プロトコルを作って外傷診療におけるシステムを構築しました」と話すように、大阪府立泉州救命救急センターは消防と連携して、プレホスピタルケアの活動をサポートしている。三次救急に送るべき患者さんを誤って二次救急に搬送してしまえば、それだけ患者さんの生存可能性は低下してしまう。そういったアンダートリアージを減少させる試みとして非常に有効となっている。
  「最近の調査では、アンダートリアージは年間で一桁の件数であり、95%という確率で適切なトリアージが行われています。」
  また、メディカルコントロールでは、心肺機能停止(CPA)などの重症例について、救命士の救護活動内容を救急医が検証することが一般的になってきたが、大阪府立泉州救命救急センターでは外傷患者に関しても検証を行っている。その他、講習会や症例検討会も毎月開催している。「救急隊員は交代勤務ですから、症例検討会に少しでも来て頂きやすいように、2日連続で行っているのですが、90%以上の出席を頂いています。皆さん、かなりスキルアップしましたし、この地域のメディカルコントロールは非常に進んでいると思います。」


◆ 災害拠点病院
  95年1月の阪神大震災はセンター開設3ヵ月後のことであった。被災者の転送を受け入れ、ICU 8床のうち4床でCHD(持続緩徐式血液透析)を行い、全員を無事に退院させたという。このような自然災害だけでなく、関西国際空港に近接することから航空機事故などの災害にも備えが必要である。
  航空機事故に関しては、関西国際空港株式会社で災害対策を行うセキュリティー部と連携し、医療救護のサポートを行う。年に2回、機上訓練と航空機火災訓練を行い、有事に備える。
  「トリアージポストや救護所で、患者のトリアージと救護を行い、それから患者の搬送先を決定します。ドクターカーで出動し、ドクターコマンダーとして医療、救護活動を取り仕切るのが私どもの役割です。」
  また、厚労省が展開している日本DMAT (Disaster Medical Assistance Team)にも名を連ね、活動している。

 
  <運営・経営方針>

◆ 経営改善
  近年の平均在院日数は12~14日となっている。急性期病院ではクリティカルパスを導入し、その短縮に努めているが、大阪府立泉州救命救急センターではあえて導入していないという。松岡所長は、その理由として「例えば外傷など救急ではパスは馴染まないんですね。搬送される症例は千差万別で、定型化できないし、急性期の診療はその場でのスタッフの判断に委ねざるを得ない。従って、パスでもって診療レベルを画一化するよりも、医療スタッフの能力を高いレベルで保つことが重要になってきます」と語る。

  公共財としての側面が大きい救命センターでは、黒字化は難しい。  「例えば重症外傷患者を確実に救命しようとすれば、患者搬送直後から4~5名の医療スタッフが必要です。いつでも、レントゲン検査、CT検査、血液検査が実施できて、いつでも使用できる手術室、血管造影室、集中治療室の病床が確保されていなければなりません。人的資源も物的資源も日常業務で塞がれている状態では、本当の救急医療は提供できません。質の高い救急医療というのは、ある程度無駄を許容するところから始まると言えます。従って我々は、地域の方々にこの無駄を許容して頂くために、最高の医療を行わないといけません。そうすれば『多少の無駄があっても、存続してほしい』と望んで頂けるのではないでしょうか。」
◆ 臨床研修
  初期研修に関して現在は市立泉佐野病院と大阪市の北野病院の臨床研修プログラムにおいて協力型施設となっているが、以前から力を入れてきたのが後期研修である。昨今、大学病院の医師引き上げが顕著であり、大阪府立泉州救命救急センターでも後期研修医の確保に努力している。
  「私どもは独立型ですから救急医になりたいと決めている人には絶好の環境でしょうが、短期間に救急を学びたい人にはかわいそうな面もあるかもしれません。今後は様々な研修のコースを用意しようと思います。救急をやりながら外科研修や内視鏡研修、循環器研修などできるようにします。私自身は最初外科の研修をしたのですが、岩手に移ったときに整形外科を学び始めました。それで阪大に帰ったときに、まだ日本では一般的でなかった骨盤骨折の創外固定などの手術を始めたのですが、誰も教えてくれる人がおらず『命を助けるためにどうするか』を常に考え、必死でした。オンザジョブトレーニングができた古きよき時代だったと思います。救急医は外科医が来るまでの30分間に何ができるかに尽きます。止血にしても、お腹を開けてみて手で押さえるぐらいの『やらなければ死ぬ』といった強いマインドが大切ですね。」

◆ 今後の展望
  これまで比較的三次救急に特化してやってきたが、今後は多少間口を広げるつもりである。そのために、救命士に対する内因性疾患搬送基準の提示、隣接する市立泉佐野病院を始めとする近隣二次救急病院との協力体制の構築や、MSWなどを充実させて速やかな患者転院を可能にする仕組みなど、内外の課題を解決する。

  「それから地域の災害医療をさらに充実させたいですね。災害医療は医療施設だけの取り組みでは向上は不可能です。泉州地域には小さい自治体が多く、7市2町にそれぞれ消防本部があり、85万人をカバーしています。まずはそれぞれの消防本部に同じ方向性を持って頂く指揮をとらなくてはいけません。その上で消防と医療者がスクラムを組み、その後、行政、警察、自衛隊、道路公団などと連携して有機的なシステムを構築するサポートをしていきたいのです。さらには臨床研修です。今年度から外科の専門医取得に際し、外傷臓器症例が10例必要になりました。私どもでは十分経験できますから、そういった目的を持つ方にも研修には来て頂いて、また私どもからは他の研修で他施設に伺わせて頂くなど、地域と密着した研修体制の構築を考えています。」
◆ メッセージ
  救命救急はドラマティックで面白い世界です。皆、熱い思いを持って仕事に取り組んでいます。私どもでは日本の救急医療をリードしてきた自負があり、今後も高いレベルの診療を提供していく所存です。また社会的な責務も果たしていきたいと思っています。私どもと切磋琢磨して一緒に働きたいと思ってくださった方、是非見学にいらしてください。
 
  <病院の理念>

理念
    わたしたちは、すべての住民が質の高い救急医療をいつでも受けられるよう、行動します。
使命
   泉州救命救急センターには、次のような使命があります。
1 安全で、確実な救急医療を提供すること。
2 信頼と協働のチーム医療を展開すること。
3 高度先進医療を追求し、積極的に実践すること。
4 救急医療を通して地域社会に貢献すること。
5 災害拠点病院として機能すること。
6 救急医療に関わる医療従事者を育てること。

 
  <アクセス補足>

JR関西空港線、南海空港線 りんくうタウン駅 徒歩5分


  

2006.09.01 掲載 (C)LinkStaff

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